博士論文のインターネット公表確認書
Statement of Depositing My Dissertation
20　　　年　　　月　　　日
(Signed Date: year / month / date)
九州大学総長　殿
To: President of Kyushu University

私が執筆した下記の博士論文（全文）を、九州大学学術情報リポジトリ（QIR）に登録し、インターネット上で公表することについて、下記のとおり確認します。
By signing this form, I declare my decision to deposit an electronic copy of my doctoral dissertation into the Kyushu University Institutional Repository (QIR) and permit all contents of the dissertation to be made freely available via Internet.
 
＜公表方法について  Depositing＞　公表方法は、指導教員へ確認の上、選択してください。
(Please choose the manner of publication after consultation with your supervisor.)

□　九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
        I agree to make the dissertation publicly available on QIR.
　　　　　□ただし、特許・実用新案等の申請のため、２０　　年　　月　　日以降に公表する。
（学位を授与される日から１年以内）
           However, due to reasons such as applications for patents and utility models, the dissertation shall be made publicly available on and after __________ (which shall be a day within one (1) year from the conferment of a doctorate degree).

□　次のやむを得ない事由により非公表とする。
　　　　なお、博士論文の全文をインターネットにより公表できない間は、博士論文の要約を九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
           I request that public access to the dissertation be restricted for the following unavoidable reason(s). For the period during which public access to the full contents of the dissertation on the Internet is restricted, I will make a summary thereof publicly available on QIR.
　　　　□①博士論文が、立体形状による表現を含む等の理由によりインターネットの利用による公表ができない。
            The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet, for reasons such as that it contains representations in a three-dimensional format.
　　　　□②博士論文が、著作権保護、個人情報保護等の理由により、博士の学位を授与された日から１年を超えてインターネットの利用により公表できない。
            The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet even after one (1) year from the conferment of a doctorate degree, due to reasons such as copyright or personal information protection.
　　　　□③出版刊行、多重公表を禁止する学術ジャーナルへの掲載、特許申請等との関係で、インターネットの利用による博士論文の全文の公表により博士の学位を授与された者にとって明らかな不利益が、博士の学位を授与された日から１年を超えて生じる。（詳細を以下に記入すること）
            Due to a reason such as publication in printed media, contribution to academic journals which prohibit concurrent publication in other media or the filing of a patent application, it is obvious that the doctorate holder, even after one (1) year from receiving the doctorate degree, will suffer disadvantage by making the full contents of the dissertation publicly available on the Internet. (Please explain in detail)
　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　□④その他学府においてやむを得ない事由があると認められる場合
              Any other reason deemed unavoidable by the school.

博士論文が出版社から公表予定（あるいはされている）場合、著作権を出版社に譲渡している可能性がありますので、掲載予定の雑誌情報をお知らせください。
If your dissertation was or is to be published, you may have transferred your copyright to the publisher. Please fill in the details of the publication for negotiating with publishers.
Journal　Title （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　    　）  Vol. No.　（ 　　　       　   　　　　　　　　　　）
Publisher （　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　   　 　      ）　Date of Issue（　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　）

（ローマ字表記　Roman characters）
姓　Last Name

（　  　　　　　　　　　　　　　　　　）

（ローマ字表記）
名　First Name

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

(Middle Name if you wish to declare)

論文題目
Title

論文題目(英語)
Translated Title

※　学位授与年月日　
Date of Degree Awarded

20　　　　 　年　　　 　　月　　　　 　日  (year / month / date)

学位の種類
Doctor of (　　   )

博士（保健学）　or　博士（看護学）

※　学位記番号
Degree Number

医博甲第     号

論文主査名 Chief Examiner | | 指導教員名 Supervisor　(Advisor) |
論文提出学府・専攻等 | 医学系学府（Graduate School）           保健学専攻（Major）

連絡先
contact info

所属 Affiliation

| E-Mail | | Tel |
※　大学記入欄　For university use only
＜注意事項　Notes＞
１．	やむを得ない事由により博士論文の全文を公表することができず論文の要約を公表した場合、その事由が解消したときは、速やかに博士論文の全文を公表するよう手続きしてください。 
If, for unavoidable reason, you are unable to make the full contents of the dissertation publicly available and only disclose a summary thereof, you are requested to take procedures to make the full contents publicly available immediately after such reason ceases to exist.
２．	この確認書に記載いただいた事項は、目的以外の用途には使用いたしません。
All information in this statement may not be used for any other purpose.
【お問い合わせ先　Contact Information 】 -------------------------------------------------------------------------------

学位に関すること

九州大学学務部学務企画課教務・学務情報係　〒819-0395　福岡市西区元岡744
　TEL：092-802-5935　FAX：092-802-5990　E-Mail：gapkyomu@jimu.kyushu-u.ac.jp

QIRに関すること

九州大学附属図書館eリソースサービス室リポジトリ係　〒819-0395 福岡市西区元岡744
TEL：092-802-2459  FAX：092-802-2455 E-Mail：qir@jimu.kyushu-u.ac.jp